Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Аргументы и факты-Бурятия, 17 июня 2009 г.

Модернизация не ради экономии средств на здоровье

Фонд оплачивает лечение застрахованных пациентов

772 просмотра

Прошло полтора года с начала модернизации здравоохранения Республики Бурятия, отличительной особенностью которой является переход медицинских учреждений преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования и поэтапное (в 3 этапа) внедрение частичного фондодержания поликлинических учреждений с оплатой за прикрепленное население по дифференцированному подушевому нормативу.

Для этого под эгидой Президента-Председателя Правительства Республики Бурятия Наговицына В.В. Бурятским территориальным фондом обязательного медицинского страхования, Министерством здравоохранения и Правительством РБ разработан ряд нормативно-правовых документов, которые реализуются в данное время. Предлагаем нашим читателям интервью с исполнительным директором Бурятского территориального фонда обязательного медицинского страхования, заслуженным врачом Республики Бурятия, кандидатом медицинских наук Дамбинимой Самбуевым.

Подушевой норматив
- Дамбинима Нимацыренович, в чем суть перехода на новый механизм оплаты медицинских услуг?
- Раньше медицинская помощь оплачивалась за фактически выполненные посещения. В новых финансовых условиях поликлиники, являясь фондодержателями, получают финансовые средства, которые передаются им через страховые медицинские организации в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) на прикрепленное население на основе дифференцированного подушевого норматива.
Сейчас каждая поликлиника должна быть заинтересована в оздоровлении своего прикрепленного пациента. При этом выделяемые средства направляются не на содержание медучреждения, а на оплату и усовершенствование медицинских услуг. За счет бюджета содержатся лечебные учреждения, а наш Фонд вкладывает средства в страхование населения - оплачивает оказанные застрахованному медицинские услуги.
Оптимизация расходов не предполагает экономию финансовых средств на здоровье человека, а путем их эффективного использования лечебным учреждениям необходимо поднять уровень качества оказания медицинской помощи.

Гонка за объёмом - не главное
- Таким образом, чем больше граждан прикреплены к поликлинике, соответственно подушевой норматив будет выше?
- Да, но гонка за объемом - не главное. Наш Фонд перечисляет деньги медицинским страховым организациям. А они, в свою очередь, на основе заключенных договоров с лечебно-профилактическими учреждениями оплачивают оказанные ими медицинские услуги. Поликлиники, работающие в системе ОМС, в начале месяца по предоплате получают финансовые средства через страховые компании. На эти деньги лечебно-профилактическое учреждение оказывает медицинскую услугу населению. Эти же средства могут быть направлены на профилактические мероприятия. Если пациент заболел, поликлиника должна оказать качественную медицинскую помощь, чтобы это заболевание не перешло в хроническую стадию, которая потребует ещё больше денег на дальнейшее лечение.
Медицинская помощь по экстренным показаниям осуществляется в дежурном стационаре, а при состояниях, угрожающих жизни больного, - в ближайшей больнице. После устранения угрозы жизни больного и когда возможна его транспортировка, можно перевести больного в стационар соответствующего профиля. Плановая госпитализация осуществляется с возможной очередностью при наличии направления утвержденной формы лечащего врача амбулаторно-поликлинического учреждения.
Поэтому не должно быть случаев необоснованного отказа в направлении на плановую госпитализацию. При наличии показаний к стационарной медпомощи лечащий врач обязан своевременно направить пациента на стационарное лечение. Необоснованный отказ в направлении на стационарное лечение влечет за собой наложение финансовых санкций к медицинскому учреждению, которое своевременно не направило пациента на плановую госпитализацию.
Качество оказанных услуг застрахованного пациента проверяют страховые медицинские организации. Они обязаны разобраться по факту нарушений лечебно-профилактического учреждения и защищать права своих застрахованных пациентов.
Граждане, в отношении которых заключен договор обязательного медицинского страхования, являются застрахованными в системе обязательного медицинского страхования и имеют право на бесплатную медицинскую помощь на всей территории России. Поэтому при поездке за пределы места жительства необходимо взять с собой медицинский полис.
Застрахованный по ОМС сельский житель, не прикрепленный к поликлинике Улан-Удэ, который приехал в город на незначительный срок, может получить плановую медицинскую помощь при наличии направления от поликлиники сельского района, к которой он прикреплен.
Прикрепление гражданина к поликлиническому учреждению, не обслуживающему район его проживания, осуществляется по заявительному принципу. Если житель из села приехал на длительный срок в Улан-Удэ, то ему следует обратиться в поликлинику по месту пребывания с просьбой прикрепить на медобслуживание. При этом необходимо с паспортом и полисом обязательного медицинского страхования обратиться в регистратуру поликлиники, заполнить заявление на имя главного врача о прикреплении к данному лечебному учреждению. Перекрепление производится не чаще одного раза в квартал.

- А как получить медицинскую помощь в республиканских учреждениях здравоохранения?
- Консультации врачей-специалистов в республиканских консультативных поликлиниках, диспансерах и центрах осуществляются по направлению лечащего врача территориальной поликлиники с необходимым объёмом предварительно проведенного обследования. Таким же образом можно попасть на прием к врачу в ведомственные медучреждения, при этом гражданин должен быть работником или пенсионером соответствующего ведомства.
Застрахованному гражданину с медицинским полисом бесплатно предоставляется амбулаторно-поликлиническая, стационарная и стационарозамещающая помощь при определенных заболеваниях, указанных в территориальной программе ОМС.
Страховые медицинские организации являются ключевым звеном в осуществлении взаиморасчетов между фондодержателями и исполнителями медицинских услуг, контроле качества медицинской помощи и защиты прав застрахованных. Избежать нарушений прав пациента, к сожалению, не всегда удается. Но если, все-таки, права пациента нарушены, то необходимо обратиться в страховую медицинскую организацию, застраховавшую его, так как именно страховая компания обязана защищать права и законные интересы застрахованных граждан.

Беседовала Дара Анжилова.

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »